Легочный эмболизм (сгусток крови в легких)

Anonim

Определение и факты легочной эмболии

  • Легочная эмболия (ПЭ) описывает закупорку легочной артерии или одной из ее ветвей кровяным сгустком или посторонним материалом.
  • Факторы риска сгустков крови (тромбов), которые перемещаются в легкие (легочная эмболия), включают длительную иммобилизацию, лекарства, включая противозачаточные таблетки, курение, генетическую предрасположенность, повышенное количество красных кровяных телец (полицитемия), рак, беременность, хирургическое вмешательство, или повреждения стен кровеносных сосудов.
  • Симптомы легочной эмболии включают:

    • грудная боль,
    • сбивчивое дыхание,
    • кашель, который иногда производит кровавую мокроту
    • быстрый пульс
    • тревожность
  • Если не лечить быстро, легочная эмболия может привести к внезапной смерти.
  • Диагноз легочной эмболии может быть затруднен, и изначально может быть пропущен. Диагностические стратегии должны быть индивидуализированы для каждого пациента и ситуации.
  • Антикоагулянтная терапия - лечение легочной эмболии, и пациенту может потребоваться продолжить лечение в течение как минимум 3-6 месяцев.
  • Профилактика - лучшее лечение легочной эмболии, которая может быть достигнута путем минимизации факторов риска тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Что такое легочная эмболия? Как это выглядит (фотография)?

Легкие - это пара органов в сундуке, которые в первую очередь ответственны за поглощение кислорода и удаление углекислого газа из крови. Легкое состоит из кластеров небольших воздушных мешков (альвеол), разделенных тонкой эластичной стеной (мембранами). Капилляры, самые маленькие кровеносные сосуды, пробегают в этих мембранах между альвеолами и позволяют крови и воздуху приблизиться друг к другу, не касаясь друг друга. Расстояние между воздухом в легких и кровью в капиллярах очень мало, и это позволяет молекулам кислорода и двуокиси углерода переходить через мембраны.

Обмен воздуха между легкими и кровью осуществляется через артериальную и венозную систему. Артерии и вены переносят и перемещают кровь по всему телу, но процесс для каждого очень отличается.

  • Артерии несут кровь от сердца к телу.
  • Вены возвращают кровь от тела к сердцу.
  • Эритроциты содержат гемоглобин, молекулу, которая облегчает перенос кислорода и углекислого газа в кровоток.
  • Кислородная кровь перемещается с левой стороны сердца ко всем тканям тела. Кислород, прикрепленный к красной кровяной клетке, экстрагируется тканью, а углекислый газ (отходы) подбирается теперь пустой красной кровью.
  • Кровь, теперь без молекул кислорода и с более высоким уровнем углекислого газа, возвращается через вены в правую сторону сердца.
  • Затем кровь откачивается с правой стороны сердца в легкие, где углекислый газ удаляется, а кислород, из воздуха, который мы дышим, добавляется в кровь.
  • Теперь кровь, с высоким содержанием кислорода и низким содержанием углекислого газа, возвращается в левую сторону сердца, где процесс начинается снова и снова.
  • Кровь перемещается по кругу и поэтому называется циркуляцией.
  • Кислород переносится в эритроцит молекулой, известной как гемоглобин. Когда происходит эта комбинация кислорода и гемоглобина, кровь, несущая кислород, становится ярче красного. Эта насыщенность кислородом крови может быть измерена либо путем отбора крови из артерии, либо с помощью неинвазивного устройства, называемого оксиметром, который может быть помещен на пальце или мочке уха.
  • Насыщенность кислородом у здорового человека приближается к 100% на уровне моря.

Если сгусток крови (тромб) образуется в одной из вен тела (тромбоз глубоких вен или ТГВ), он может разрушиться и войти в систему кровообращения и перемещаться (или эмболизировать). Затем он помещается в одну из ветвей легочной артерии в легком.

Легочная эмболия забивает артерию, которая обеспечивает кровоснабжение части легкого. Эмбола не только предотвращает обмен кислорода и углекислого газа, но также уменьшает кровоснабжение самой легочной ткани, что может привести к смерти легочной ткани (инфаркт).

Легочная эмболия является одной из опасных для жизни причин боли в груди, и ее всегда следует учитывать, когда пациент представляет поставщику медицинских услуг жалобы на боль в груди и одышку.

Существуют специальные типы легочной эмболии, которые не связаны с кровяными сгустками, но вместо этого связаны с другими материалами тела. Это редкие случаи и включают:

  • жировые эмболы из сломанной кости бедра (бедренная кость),
  • эмболия амниотической жидкости во время беременности и
  • в некоторых случаях, опухолевой ткани от рака.

Признаки и симптомы легочной эмболии вызваны блокировкой части артериального дерева легкого, предотвращая способность крови достигать всех частей легочной ткани.

Изображение того, как эритроциты и тромбоциты образуют сгусток крови

Каковы признаки и симптомы легочной эмболии?

Наиболее распространенными симптомами легочной эмболии являются:

  • Боль в груди: боль классически описывается как плеврит, острая боль, которая ухудшается при глубоком вдохе.
  • Кашель, который может вызвать кровавую мокроту (кровохарканье)
  • Одышка: у человека может быть трудность отдышаться, а одышка часто ухудшается с действительностью.

У пациента могут быть стабильные жизненные признаки (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и насыщение кислородом), но в зависимости от количества сгустка крови в легких и степени поражения легочной ткани жизненно важные признаки могут быть ненормальными.

Классические признаки легочной эмболии связаны с аномальными жизненно важными признаками. В зависимости от количества сгустка крови (сгусток или сгустка) может произойти следующее:

  • Повышенная частота сердечных сокращений: тахикардия (tachy = fast + cardia = heart)
  • Повышенная дыхательная (дыхательная) скорость: тахипноэ (тахи = быстрое + пневматическое дыхание)
  • Синеватое обесцвечивание кожи и слизистых оболочек (цианоз) из-за снижения насыщения кислородом (красные кровяные клетки, у которых к ним не прикреплены молекулы кислорода)
  • Снижение артериального давления: гипотония (гипо = низкое + напряжение = давление)

Условие прогрессирует следующим образом:

$config[ads_text5] not found
  • Частота сердечных сокращений и частота дыхания могут повышаться, когда организм пытается компенсировать меньшую передачу кислорода в легкие. Дыхание и увеличение сердечного ритма помогают циркулировать кровь по всему телу быстрее, так что доступный кислород может быть как можно лучше распределен с органами и тканями организма.
  • Это может привести к слабости и легкомысленности, поскольку органы тела лишены необходимого кислорода для функционирования.
  • Если сгусток крови достаточно велик, он может блокировать кровь, покидая правую сторону сердца, тем самым предотвращая попадание крови в легкие.
  • Никакая кровь не входит в левую сторону сердца, чтобы перекачивать кровь по всей остальной части тела. Это может привести к шоку (кровообращение коллапсу) и внезапной смерти.

До 25% пациентов с легочной эмболой могут испытывать внезапную смерть, при которой пациент рушится, останавливает дыхание, и их сердце перестает биться (остановка сердца) без предшествующих симптомов. Легочная эмболия является второй ведущей причиной внезапной смерти, связанной с заболеванием коронарной артерии.

Каковы причины и факторы риска легочной эмболии?

Легочная эмболия является конечным результатом тромбоза глубоких вен или сгустка крови в другом месте тела. Чаще всего ТГВ начинается в ноге, но они также могут возникать в венах брюшной полости или в руках.

$config[ads_text6] not found

Факторы риска легочной эмболии аналогичны факторам риска тромбоза глубоких вен. Они называются триадой Вирхова и включают:

  • длительная иммобилизация или изменения нормального кровотока (застой)
  • повышенный потенциал свертывания крови (гиперкоагуляция)
  • повреждение стен вен.

К ним относятся:

Длительная иммобилизация

  • Расширенное путешествие (сидение в автомобиле, самолете, поезде и т. Д.)
  • Госпитализация или длительный постельный режим

Повышенный потенциал свертывания крови

  • Лекарства: противозачаточные таблетки, эстроген
  • копчение
  • Генетическая предрасположенность: чаще всего, дефицит фактора V Лейдена, мутация MHFTHR, дефицит белка или дефицит белка или дефицит антитромбина III
  • Полицитемия (повышенное количество красных кровяных телец, противоположное анемии)
  • рак
  • Беременность, включая послеродовой период до 6-8 недель после родов
  • Хирургия

Повреждение стенки судна

  • До глубокого венозного тромбоза
  • Травма нижней ноги с хирургией или литьем или без нее

Какие тесты диагностируют легочную эмболию?

Всегда должен быть высокий уровень подозрения, что легочная эмболия может быть причиной боли в грудной клетке или затрудненного дыхания. Медицинский работник возьмет историю боли в груди, включая ее характеристики, ее начало и любые связанные с этим симптомы, которые могут направить диагноз на эмболии легочной артерии. Он может включать вопросы о факторах риска тромбоза глубоких вен.

Физическое обследование сначала будет сосредоточено на сердце и легких, поскольку боль в груди и одышка также могут быть основными жалобами на сердечный приступ, пневмонию, пневмоторакс (рухнувшее легкое), рассечение аневризмы аорты, среди других условий.

При легочной эмболии исследование грудной клетки часто бывает нормальным, но если на поверхности легкого (плевра) есть некоторое воспаление, может быть слышен треск (воспаление плевры может вызвать трение, которое можно услышать со стетоскопом). Поверхности легкого и внутри стенки грудной клетки покрыты мембраной (плеврой), которая полна нервных окончаний. Когда плевра воспаляется, как это может происходить при легочной эмболии, резкая боль может привести к ухудшению дыхания, так называемой плевритной или плевритной боли в груди.

Физический осмотр может включать осмотр конечности, поиск признаков ТГВ, включая теплоту, покраснение, нежность и припухлость.

Важно отметить, однако, что признаки, связанные с тромбозом глубоких вен, могут полностью отсутствовать даже в присутствии сгустка. Опять же, факторы риска свертывания должны быть приняты во внимание при проведении оценки.

Правило PERC для легочной эмболии

Возможность оценить пациента и определить риск легочной эмболии очень полезна, так как многие пациенты страдают от боли в грудной клетке и одышкой, когда их видят в отделении неотложной помощи, в отделении неотложной помощи или в офисе или клинике медицинского обслуживания.

Правило PERC предполагает, что у пациентов с низким риском, если ответ не соответствует следующим вопросам, риск легочной эмболии очень низкий (менее 2%), и дальнейшая оценка легочной эмболии не требуется или требуется:

  • Возраст более 50
  • Частота сердечных сокращений более 100
  • Насыщение кислородом воздуха в помещении менее 95%
  • Предыдущая история венозной тромбоэмболии
  • Травмы или операции в течение последних 4 недель
  • Хемоптизм (кашель крови)
  • Экзогенное предписание эстрогена
  • Односторонняя опухоль ноги (только одна нога)

Если ответ «да» на любой из этих вопросов, то диагноз легочной эмболии еще предстоит рассмотреть.

Основные испытания (CBC, электролиты, BUN, анализ крови креатинина, рентгенография грудной клетки, EKG)

Основные испытания при диагностике легочной эмболии могут включать:

  • CBC (полный анализ крови)
  • Электролиты,
  • БУН (азот мочевины крови),
  • Анализ крови на креатинин (для оценки функции почек, см. Ниже),
  • Рентген грудной клетки и
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ).

Рентген грудной клетки часто бывает нормальным при легочной эмболии. EKG может быть обычно нормальным, но может демонстрировать быстрый сердечный ритм, синусовую тахикардию (частота сердечных сокращений> 100 уд / мин). Если в легочной артерии имеется значительная блокировка, она действует как плотина, и для правой стороны сердца сложнее проталкивать кровь через препятствующий сгусток или сгустки. EKG может продемонстрировать правильное напряжение мышц сердца.

Поскольку риск отсутствия диагноза легочной эмболии может включать смерть, медицинский работник должен учитывать этот диагноз, заботясь о любом пациенте, жалующемся на боль в груди или одышку.

Легочная ангиограмма

В прошлом золотым стандартом для диагностики легочной эмболии была легочная ангиограмма, в которой катетер был ввернут в легочные артерии, обычно из вен в ноге. Краску вводили, и на исследованиях изображений можно было определить сгусток или сгустки. Это считается инвазивным тестом и в настоящее время редко выполняется.

К счастью, существуют другие, менее инвазивные способы диагностики. Решение о том, какой тест лучше всего может сделать, диагноз должен быть индивидуализирован для пациента, его представления и ситуации.

Анализ крови d-Dimer

Если подозрение медицинского работника на легочную эмболию низкое, анализ крови d-Dimer может быть использован для подтверждения того, что сгусток крови может отсутствовать. Анализ крови d-Dimer измеряет один из продуктов распада кровяного сгустка. Если этот тест нормальный, вероятность легочной эмболии очень низкая. К сожалению, этот тест не специфичен для сгустков крови в легких. Это может быть положительным по целому ряду причин, включая беременность, травмы, недавнюю хирургию, рак или инфекцию. D-димер не помогает, если потенциальный риск сгустка крови высок.

компьютерная томография

Если есть больше подозрений, может быть выполнена компьютерная томография (КТ) грудной клетки с ангиографией. Контрастный материал (краситель) вводится во внутривенную линию в руке при проведении КТ, а легочные артерии могут быть визуализированы. Есть некоторые ограничения теста, особенно если легочная эмболия связана с меньшими артериями в легких. Однако подобные проблемы наблюдаются с более инвазивной легочной ангиограммой. Поскольку КТ становится все более сложным, не выявление значительных эмболий очень необычно. Очень важно, чтобы контрастный материал, используемый во время ангиографии КТ, был соответствующим образом рассчитан таким образом, чтобы болюс красителя не был разбавлен, когда он перемещается через легкие.

Есть некоторые риски с этим испытанием, так как у пациента может быть аллергия на контрастный материал, а контрастный материал может повредить функцию почек, особенно если базовая функция почек у пациента (измеренная анализом крови креатинина) является ненормальной. Может быть разумным ограничить воздействие облучения пациента, особенно у беременных. Однако, поскольку легочная эмболия может быть фатальной, даже во время беременности этот тест может быть выполнен, предпочтительно после первого триместра.

Вентиляция-перфузионное сканирование

Перспективы вентиляции-перфузии (сканирование VQ) используют радиоактивные меченые молекулы (часто ксенонный газ и белок альбумина). Газ вдыхается, а низкоуровневое излучение обнаруживается на всех участках легкого при распределении легочных дыхательных путей (вентиляция). Эта радиоактивность называется гамма-излучением и похожа по интенсивности на солнечные лучи света. Продолжительность этой радиоактивности часто измеряется в часах. Также вводится радиоактивно меченый альбумин, а легкие сканируются там, где эти молекулы попадают в ловушку в легком по легочному пути артериальной крови (перфузия). Затем радиолог сравнивает несколько разных видов перфузии и вентиляции, которые ищут области, которые не идентичны. Если кровоток отсутствует в части легкого, часто наблюдается клиновидный дефект пирога, обычно сохраняется вентиляция в этой области. Это называется несоответствием перфузии вентиляции. Если происходит несоответствие, то есть есть легочная ткань с хорошим входом воздуха, но без кровотока, это может свидетельствовать о легочной эмболии.

Эти тесты читаются радиологом как имеющие низкую, умеренную или высокую вероятность наличия эмболии легочной артерии. Существуют ограничения для теста, так как существует риск 5% -10%, что легочная эмболия существует даже при низкой вероятности V / Q. При проверке вентиляции-перфузии (сканирование VQ) используют меченые химикаты для идентификации вдыхаемого воздуха в легкие и сопоставления с кровотоком в артериях. Если происходит несоответствие, то есть есть легочная ткань с хорошим входом воздуха, но без кровотока, это может свидетельствовать о легочной эмболии. Эти тесты читаются радиологом как имеющие низкую, умеренную или высокую вероятность наличия эмболии легочной артерии. Существуют ограничения для теста, так как может быть риск от 5 до 10%, что легочная эмболия существует даже при низкой вероятности V / Q.

Исследование венозного допплера

Ультразвук ног, также известный как венозные исследования Допплера, может быть использован для поиска сгустков крови в ногах пациента, подозреваемого в наличии легочной эмболии. Если существует тромбоз глубоких вен, можно предположить, что боль в грудной клетке и одышка могут быть связаны с легочной эмболией. Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, как правило, одинаково.

эхокардиография

Эхокардиография или ультразвук сердца могут быть полезными, если они показывают, что есть напряжение на правой стороне сердца.

Если неинвазивные тесты отрицательны, и у поставщика медицинских услуг по-прежнему есть серьезные проблемы, тогда медицинский работник и пациент должны обсудить преимущества и риски лечения против инвазивного тестирования, например ангиографии.

Какое лечение легочной эмболии?

  • Лучшим лечением легочной эмболии является профилактика. Минимизация риска тромбоза глубоких вен является ключом к предотвращению потенциально смертельной болезни.
  • Первоначальное решение заключается в том, требует ли пациент госпитализацию. Недавние исследования показывают, что у пациентов с небольшим легочным эмболом, которые являются гемодинамически стабильными (нормальные жизненно важные признаки) и могут быть совместимыми с лечением, можно лечить дома с закрытым амбулаторным наблюдением. У пациентов, которые стабильны, имеют нормальные жизненно важные признаки и не показывают доказательств правильного напряжения сердца на анализах крови, ЭКГ и КТ.
  • Пациенты с аномальными или нестабильными жизненно важными признаками должны быть госпитализированы для лечения. Те, у кого есть трудности с пониманием или управлением их лекарствами, могут также наблюдаться нестабильные социальные ситуации.

антикоагуляция

Антикоагуляция предотвращает дальнейший рост сгустка крови, предотвращая поражение ткани легкого. Тело имеет сложный механизм для образования тромбов, чтобы помочь восстановить повреждение кровеносных сосудов. В нормальных условиях существует каскад свертывания крови с множеством факторов крови, которые необходимо активировать для образования сгустка. В нормальных условиях организм также активирует систему, которая разрушает сгустки, которые часто заканчиваются в течение 4-6 недель. Существует тщательный баланс между системой свертывания крови и системой, которая разрушает сгусток. Эта система необходима, чтобы помочь нам справиться с кровотечениями. Когда происходит кровотечение, скажем, от травмы или сокращения, это активирует систему свертывания крови, чтобы предотвратить значительную потерю крови.

Имеются лекарства, которые блокируют свертывающийся каскад в разных местах и, следовательно, «тонкий» или анти-коагулируют кровь.

Варфарин (Coumadin) - классический антикоагулянтный препарат, который действует как антагонист витамина К, блокируя факторы свертывания крови II, VII, IX и X. Он предписан непосредственно после диагностики сгустка или эмболии легочной артерии, но, к сожалению, может потребоваться много дней, чтобы кровь была соответствующим образом разбавлена. Поэтому подкожный низкомолекулярный гепарин (эноксапарин (Lovenox)), фондпаринукс (Arixtra) или регулярный IV гепарин вводят сразу и одновременно с кумадином. Он разбавляет кровь с помощью другого механизма и используется как терапия мостика, пока варфарин не достиг своего терапевтического уровня. Инъекции эноксапарина можно назначать в амбулаторных условиях. Для тех пациентов, у которых есть противопоказания к применению эноксапарина (например, почечная недостаточность не позволяет эноксапарину быть соответствующим образом метаболизирована), внутривенный гепарин может быть использован в качестве первой стадии в сочетании с варфарином. Это требует поступления в больницу.

Дозировка варфарина контролируется анализом крови, измеряющим протромбиновое время или INR (международное нормированное соотношение). Это, по существу, соотношение способности свертывания пациентов по сравнению с обычным лабораторным стандартом. Этот стандарт INR позволяет стандартизировать тестирование, чтобы сравнить ценности из разных лабораторий. Терапевтические уровни варьируются от 2, 0 до 3, 0, что в два-три раза превышает нормальные значения.

Новые пероральные антикоагулянтные препараты (NOAC), которые блокируют фактор Ха, могут быть использованы в качестве другого варианта лечения легочной эмболии. Эти новые лекарства работают почти сразу, чтобы истощить кровь и не нуждаются в двухступенчатом подходе варфарина и гепарина. Лекарства, которые были одобрены для лечения легочной эмболии, включают:

  • apixaban (Eliquis)
  • эдоксабан (Савайса)
  • ривароксабан (Xarelto)
  • дабигатран (Прадакса)
  • betrixaban (Bevxxa)

Эти лекарства не нуждаются в анализах крови для контроля дозирования.

Решение о назначении типа антикоагулянтного лекарства (ингибитор антагониста витамина K против ингибитора фактора Xa против ингибитора тромбина) зависит от ситуации пациента. Пациенты, принимающие какие-либо из этих препаратов, подвергаются риску кровотечения. В настоящее время в Соединенных Штатах нет одобренных антидотов, чтобы обратить вспять влияние фактора Ха.

Рекомендуемая длина лечения для эмболии легочной артерии определяется знанием осаждающих причин сгустка. Например, если у пациента есть травма или хирургическая операция на ногах, а также развивается ТГВ и ПЭ, то лечение может быть более коротким, примерно три месяца. Однако, если причина неизвестна или неопределена или связана с внутренним дефектом функции свертывания крови, продолжительность может составлять год или более. Исследование, рассмотрев этот вопрос и обнаружило небольшой, но реальный риск рецидивирующего сгустка у людей, у которых был PE без видимых причин. Это исследование предполагало использование апиксабана в течение дополнительного года после завершения терапии Coumadin.

Тромболитическая терапия

Легочная эмболия может быть фатальной, особенно если в легочных артериях имеется большое количество сгустка. Активатор тканевого плазминогена (tPA) представляет собой лекарство, предназначенное для расщепления сгустков крови, известного как тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия с tPA показана у пациентов с эмболиями легких, у которых также есть гипотония (низкое кровяное давление), так как это может быть одним из признаков шока. Другие признаки шока включают:

  • спутанность сознания,
  • кома, или
  • повреждение других органов, включая сердце и почки.

tPA помогает расщеплять или растворять артериальный сгусток. Его можно назначать периферически внутри IV или по центру, через катетер, который вводится в руку или пах и вставляется в легочную артерию, так что лекарство может доставляться непосредственно в сгусток. Свидетельство о сердечном напряжении при КТ или эхокардиограмме или анализах крови, которые показывают, что сердце находится под нагрузкой (например, уровни тропонина), также может быть показателем тромболитической терапии в зависимости от клинической ситуации.

Тромболитическая терапия с tPA представляет собой эмерджентное лечение, которое немедленно растворяет кровь. Варфарин и ингибиторы фактора X не назначаются немедленно в этой ситуации, хотя нефракционированный гепарин может быть использован первоначально, в то время как решения относительно использования tPA рассматриваются.

Может ли легочная эмболия вызвать смерть?

Выживание пациентов зависит от:

  • основное здоровье пациента,
  • размер легочной эмболии,
  • причины легочной эмболии и
  • способность к постановке диагноза и начало лечения.

Диагноз часто бывает затруднен, и, по оценкам, существует до 400 000 случаев легочной эмболии, которые не диагностируются в Соединенных Штатах каждый год.

У тех пациентов, у которых диагноз был сделан, смертность (смертность) составляет менее 20% при рассмотрении всех пациентов. Однако, как правило, риск смертности гораздо меньше у большинства пациентов. Более высокая частота смерти возникает у пациентов, которые старше, имеют другие основные заболевания или имеют задержку в диагностике. Расовые различия могут также существовать, но, вероятно, больше связаны с доступом к качественному уходу, чем с конкретной генетической разницей.

Можно ли предотвратить эмболию легких?

Минимизация риска тромбоза глубоких вен сводит к минимуму риск легочной эмболии. Эмболичность не может произойти без начального ТГВ.

  • В условиях стационара, медицинский персонал работает, чтобы свести к минимуму возможность образования сгустков в обездвиженных пациентов. Обычно используются компрессионные чулки. Хирургические пациенты более раннего возраста (амбулаторные), а гепарин низкой дозы или эноксапарин используются для профилактики тромбоза глубоких вен (меры, принимаемые для предотвращения тромбоза глубоких вен).
  • Для тех, кто путешествует, рекомендуется, чтобы они вставали и ходили каждые пару часов во время долгой поездки.
  • Компрессионные чулки могут быть полезны для предотвращения образования тромбов в будущем глубоких вен у пациентов с предшествующей историей сгустка.
  • Курение является фактором риска образования ТГВ, особенно у женщин, которые находятся на пилюле контроля над рождаемостью.

Популярные категории